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社保

社保不是稅

盛洪:用收稅的形式徵收社保資金,不管叫什麼,實際上是增加了一種「稅」,因為由國家「強制性徵收」的就是稅。

據說將收繳社保資金的職責由人保部門轉交給稅務部門,是由國家稅務總局、財政部、人力資源和社會保障部、國家衛生健康委員會、國家醫療保障局於2018年8月20日一個會議「部署」的。雷厲風行,8月28日,江蘇省常州市新北區人民法院裁定強制追繳某公司過去10年的社保資金200餘萬。這引起普遍恐慌。後來又據說這一措施要在2019年全面實行,更是在經濟下行的背景下又對企業加上重重的一擊。在一篇題為「為什麼老闆們不願意再扛下去了?」的文章中引述一個老闆的話說,「下個月就要實行的社保改稅,人事成本直接會上升百分之三十左右。」大概是負面反應太多了,後來聽說國務院勒了一下手剎,「暫停」社保轉稅。

這件事聽起來很荒誕。社會保險制度有很多問題,需要改革,但不是這個方向。保險制度的基本目標,就是減少不確定性,這符合大多數人的偏好。他們寧願要捏在手裡的100元,也不要擲硬幣得到的200元。但保險同時也帶來了問題,如道德風險(騙保或故意疏忽),逆向選擇(健康的人不買),管理成本等。還有更重要的,就是帶來價格上漲,這裡主要指的是醫藥價格。我們2017年完成的一項研究,《中國醫療制度的理論分析、效果評價與改革方案》發現,醫療保險制度本身存在著一個悖論,即在保險體系下的消費者自付率與醫藥價格存在著反比關係。也就是說,自付率越低(保險賠付率越高),引起的醫藥價格上漲幅度越大。在極端情形下,如在獨家壟斷的情形下,價格上漲的倍數約等於自付率的倒數。即如果自付率是10%,則價格則為原來的10倍。

這是為什麼呢?這是因為人們購買了保險以後,會把已支付的費用看作沉沒成本,他們在就醫時真正考慮的成本是當時的邊際成本。這除了看病時間等成本外,就是醫藥費用的自付部分。如果自付率是25%,100元的醫藥費用就只支付25元,這對他來講,就相當於醫藥價格下降了,他可以多買。同時更重要的是,人們一般認為更貴的藥效果會好很多,並且如果他買更貴的藥,保險報銷的絕對量就會增加,如200元他將報銷150元。由於存在著「保險幻覺」,他會認為他賺了150元,比買100元的藥報銷75元更多,他就更有可能購買更貴的藥。我們為此研究進行的問卷調查顯示,有17.8%的人有為醫藥費達到保險起付線而湊單的傾向,有11%的人有為家人親戚多開藥的傾向,有71.5%的人認為醫生有誘導過度醫療的行為。

如果這種因參加保險而產生的計算變化乃至行為變化並不是個別現象,而是普遍存在的,則眾多投保人的此類行為就會將醫藥價格水平抬高。這種保險制度的弊端到了中國就更為嚴重。因為中國的社會保險體系還不是典型的商業性保險體系,它具有壟斷性和半強制性。一個覆蓋全國的社保體系是沒有競爭者的,所以是不能從市場競爭中發現合理價格,而會給出一個壟斷價格,並且還帶有行政的半強制性。所謂「半強制性」,就不是雙方自願的交易,就更加強了壟斷價格的偏離程度和負面作用。結果是,在我們的問卷調查中,有42%的人認為即使在自付的範圍內,醫藥價格至少是「偏貴」。

我們對此構造了一個經濟學數學模型,根據中國健康與養老追蹤調查(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)的數據,我們估計中國醫療社保推動中國的醫藥價格水平上漲了73%,使消費者多購買了21%的醫療服務或藥品,即所謂「過度醫療」。綜合起來,使醫藥費用增加了110%。從宏觀角度看,中國的醫藥費用的相對價格,即人均醫藥費用占人均GDP的比重迅速提高,從 2008 年的占人均 GDP 的 4.03%上漲為 2015 年的 5.22%。最重要的是,醫療社保帶來的成本甚至高於它所帶來的「確定性」好處。在不少學者研究的基礎上,我們估計這個「確定性」好處大約等於人均GDP的2.25%。按照2014年的數據,中國現有的醫療社保制度帶來了約2640億元凈損失。見下圖。

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