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2017年度報告

公共醫療保險為何會「撐不住了」?

張林:醫保池子支出結構本末倒置,醫保悖論不斷放大的「腐敗」和逆向選擇,是公共醫保捉襟見肘的直接原因。

回顧過去的2017年,在中國,「民生」是這一年備受關心的詞語,卻又似乎是最令人遺憾的字眼。臨近年底,一些自媒體又批露出,多家醫院由於分配的醫療保險金的超支壓力,從而停止供給必要的藥品和醫療耗材給病人,引起了輿論嘩然。

中國醫療保險體系的運行面對着老齡化社會的到來、經濟增速的下降,以及人們對衛生健康的需求增加,呈現出了出乎意料的脆弱性。其實不只醫療保障,包括養老、教育在內的整個社會保障體系在現有架構下都將面臨越來越多的壓力,可以預見更多的問題和危機。

醫療保險有效,即醫療保險能夠提高人們福利的邏輯前提有兩個,第一是健康的人數比生病的人數要多,以分擔風險,第二是生病的人的醫療支出需要有一定的底線,以降低成本。但是現行的醫保政策和醫療制度安排,往往忽略了這兩個最簡單卻基本的邏輯起點。一味追求政府主導的醫療衛生體制,以及所謂全覆蓋的醫療保障制度,結果幾乎把全部支出責任攬在了公共部門,而沒有充分估計到公共部門本身的收支剛性和無效率。

醫療保險有效的第一個邏輯起點,是健康的人數要比生病的人數多。它說的是,醫療保險的「保險」體現在,將人們的一部分資金先儲備起來,一旦有人需要大額的醫療支出,來自多數健康的人資金就可以用來補貼少數病人。這樣,每個人都較少的付出一點,就能部分的克服生病時大額支出的不確定性。那麼,諸如頭疼腦熱、腹瀉發燒這樣的常見病是每個人都會發生的,並不存在所謂的不確定性,在當代醫療水平下也一般不會帶來災難性的大額支出。這一事實的隱含道理是,常見的小病並不是醫療保險發揮作用的領域,大病帶來的災難性支出才是。

現行公共醫療保險的支出體系卻恰恰相反,醫療保險金的池子裡面的多數資金卻被小病佔據了。筆者根據CHARLS(中國健康養老追蹤調查)的微觀數據進行推算,醫保池子里用於門診的報銷佔到了56%,用於住院報銷的比重只有44%。不知道衛生管理部門有無更為權威的內部數據,如果這一估算準確,當下醫保的支出結構是本末倒置的:小病無需保卻保的好,大病急需保卻無法保。

醫療保險有效的第二個邏輯起點,是病人的醫療支出需要有一定的預算約束,就是要花最少的錢並解決儘可能多的問題。如果病人的支出沒有一定限額,健康的人儲備多少資金都是無用的。美國的醫療衛生支出佔GDP的比重很快要達到20%,這個數字是沉重的支出負擔,並且無法持續,這是特朗普政府決心推翻奧巴馬醫保方案的重要原因。可中國當下推出的醫保支付改革(國務院辦公廳《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》)卻正在學習問題重重的美國醫保體系。

公共醫保體系本身會帶來道德風險,它會不斷鼓勵每個公眾陷入「預算軟約束」陷阱。或許從公費醫療說起更容易讓人理解,公費醫療就是一個「預算無約束」的典型。既然公費醫療覆蓋下的任何支出都出自公共資金池子,那麼巨額的浪費便無法避免了,所謂的高幹病房每天都在透支稀缺的醫療資源。普通人當然是無法享受公費醫療的,但是只要享受一定的醫保就會產生或大或小的「腐敗」,比如許多城市老人家裡都有小藥箱,每年要處理掉過期的藥品。

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